Toux

Info-Patho

Signes et symptômes

La toux!
Étant donné que la toux est toujours signe d’une pathologie sous-jacente lorsqu’elle est répétitive, il est important de chercher son étiologie et la traiter.

Mises en garde

Inhalation d’un corps étranger qui est resté dans les poumons

Suspicion de coqueluche

Suspicion de fibrose kystique

Toux associée à des problèmes respiratoires (asthme, MPOC)

Toux associée à un problème cardiaque

Toux chez un enfant < 1 an

Toux associée à une infection bactérienne

Toux associée à un médicament

Toux pendant plus de 3 semaines chez un patient non-fumeur

Toux chez un patient fumeur âgé

Toux associée à une bronchite

Toux associée à une grippe

Toux chez un enfant < 6 ans

Traitements

Cause identifiable

RGO et écoulement nasal
Toux d'origine médicamenteuse

Offrir un traitement symptômatique au patient. Si le RGO date depuis plusieurs semaines, référer au médecin. Pages info-patho à venir sur ces deux pathologies.

Les médicaments en cause sont souvent les IECAs, mais les B2-agonistes et corticostéroïdes inhalés peuvent aussi causer la toux.
La toux dûe aux IECAs n’est pas dose dépendante, et donc une diminution de dose de l’IECA n’est pas une solution adéquate chez un patient présentant une toux d’origine médicamenteuse.
Elle peut aussi survenir après plusieurs mois de traitement, mais apparaît généralement dans les 2 mois suivant le début du traitement.
L’intolérance est souvent croisée entre les IECAs, et un changement d’IECA n’est donc pas adéquat si la toux est causée par l’un d’entre eux.
La toux a aussi été rapportée avec l’utilisation des ARAs, mais à une incidence plus faible (3 à 5% pour une première utilisation et 11% s’il y a eu de la toux avec un IECA) et donc aurait très peu d’impact clinique. La toux n’est cependant pas présente avec l’aliskirène.
De plus, le DM est inefficace pour la toux causée par les IECA. En effet, la toux causer par les IECA est dûe à une augmentation de bradykinines au niveau local, alors que le DM diminue le seuil de la toux au niveau cérébral. C'est donc le mauvais mécanisme qui est ciblé par le DM dans ce cas.
Voici une liste de solutions face au problème
- Remplacer l’IECA par un ARA.
- Remplacer l’IECA par un autre antihypertenseur si l’IECA n’est pas nécessaire.
- Suspendre l’IECA, attendre que la toux disparaisse, puis reprendre l’IECA.
  - La toux peut venir de façon ponctuelle et disparaître par elle même avec le temps.
- Débuter un traitement au cromoglycate de sodium, à l’amlodipine, au sulfate ferreux ou encore à la nifédipine.
  - Des études ont démontrées que ces traitements pourraient diminuer l’incidence de la toux due aux IECAs.

Toux post-IVRS
Le traitement de choix est, en fait… Rien!
Les traitements contre la toux ont tous très peu d’évidence d’efficacité. Par exemple, plusieurs sources recommandent des anti-inflammatoires ou une combinaison d’antihistaminique + décongestionnant en première ligne, ce qui est très rarement vu en pratique. Même les AINS ont un grade de recommandation plus élevé que le DM!
L’effet placébo est donc très important. La plupart du temps, c’est le traitement de la cause sous-jacente qui résoudra réellement le problème (près de 90% des cas). Le traitement est indiqué seulement si la toux est très incommodante et nuit au sommeil. Autrement, des MNPs sont à recommander en attendant que la toux s’améliore par elle-même.

Données d’efficacité mitigées, surtout chez les enfants. Par contre, c’est l’antitussif qui est le plus populaire en pratique. Il faut cependant porter une attention particulière lorsque l’on recommande ce médicament (voir la section précautions ci-dessous).
Posologie
- Pédiatrie (6 à 11 ans) : 15 mg q6-8h, max 60 mg par jour, pendant maximum 1 semaine
- Adulte (12 ans et +) : 30 mg q6-8h, max 120 mg par jour, pendant maximum 1 semaine
- *À noter qu’il existe des formulations à longue action pouvant être recommandées, entre autres, pour la toux qui dérange le sommeil.
Effets secondaires
- En général, bien toléré, même chez la population âgée.
- Constipation
- Étourdissements
- Sédation
- Nausées/vômissements
Précautions
- Attention aux interactions fréquentes avec le 2D6 (75%) et le 3A4 (25%). Le DM est un substrat faible du 2D6 et serait donc probablement le dernier à être éliminé s’il y a co-administration avec un autre substrat. Il a aussi une faible biodisponibilité et est donc susceptible à d’importantes interactions.
  - ISRS : risque de syndrome sérotoninergique (les deux inhibent la recapture de la sérotonine) et interaction pharmacocinétique (paroxétine et fluoxétine, l’interaction pouvant arriver jusqu’à deux semaines après l’arrêt de ce dernier). Séparer la prise de 2-3 heures avec le citalopram (deux substrats faibles). Diminuer la dose de DM avec la sertraline (substrat moyen du 3A4).
  - ISRN : Avec la venlafaxine, une réduction de dose (ou une substitution pour un autre antitussif) et une séparation de l’horaire de prise est nécessaire. Garder en tête le potentiel de syndrome sérotoninergique.
  - Terbinafine : Inhibition modérée du 2D6 par la terbinafine. Préférable de changer le traitement (ex : chlophédianol) ou de diminuer les doses de DM.
  - Amiodarone : Substrat puissant et inhibiteur du 2D6 et substrat puissant du 3A4. À éviter avec le DM.
  - Clarithromycine : Inhibition du 3A4. Diminuer les concentrations de DM de 25%
  - IMAO : À éviter jusqu’à 2 semaines après l’arrêt du traitement, risque de syndrome sérotoninergique.
  - Utiliser avec précaution avec les autres médicaments impliqués dans le syndrome sérotoninergique : IMAO, ISRS, ISRN, antidépresseurs tricycliques, amphétamines (sauf méthylphénidate), opioïdes phenylpiperidines, antihistaminiques (chlorpheniramine et brompheniramine) et L-tryptophan.
- Attention aux métabolisateurs lents du 2D6 (cas de décès chez les moins de 2 ans) qui représentent 10% de la population caucasienne.
- Le sirop DM peut déstabiliser le diabète étant donné son contenu en sucre. Suggérer une autre forme pharmaceutique du médicament.
- À éviter chez les enfants < 12 ans, et non-recommandé chez les enfants < 6 ans.

Contre-indications
- Enfants < 2 ans
- Utilisation d’IMAO dans les 2 dernières semaines
- Asthme ou MPOC
- Toux productive

Quelques données montrent qu’il est aussi efficace que les opioïdes. Par contre, on a très peu d’information sur ce médicament et davantage d’études sont nécessaires.
Peu recommandé en pratique seulement à cause de son prix élevé.
Souvent utilisé chez les patients chez qui l’utilisation du DM n’est pas recommandée : interactions ou métabolisateurs lents du 2D6.
Posologie
- Pédiatrie : 12,5 à 25 mg (2,5 à 5 mL) TID à QID
- Adulte : 25 mg (5 mL) TID à QID
Effets secondaires
- Irritabilité
- Excitation
- Cauchemars
- Hallucinations
- Légères propriétés anticholinergiques
Précautions
- Pas encore étudié chez la femme enceinte
Contre-indications
- Médicament très peu étudié, la précaution est de mise.

Étant donné que l’helixia contient des produits naturels sécuritaires, il s’avère être un choix intéressant chez les enfants entre 1 et 6 ans.
Plusieurs études auraient démontré une efficacité auprès de la population pédiatrique.
Recommander la formule pour adulte chez les patients > 12 ans.

Helixia Cough Prospan (sirop)

La formulation pour adultes contient exactement les mêmes ingrédients que la formulation pour enfants. La différence est au niveau du goût.
Posologie
- 1 à 5 ans : 2,5 mL TID
- 6 à 11 ans : 5 mL TID
Effets secondaires
- Nausées, vômissements, diarrhées
- Douleur abdominales et épigastrique
Précautions
- Rarement présents
Contre-indications
- Rarement présents

Helixia Sinus (gélules)

Aurait aussi un effet sur la congestion et l’écoulement nasal.
Contient seulement de l’eucalyptol : 100 mg par gélule pour la formule pédiatrique et 200 mg pour la formule pour les adultes.
Helixia Sinus n’est pas indiqué pour les enfants < 6 ans (même la formule pédiatrique).
Posologie
- Enfants et adultes : 1 capsule TID
Effets secondaires
- Inconfort gastro-intestinal
- Dysphagie et réaction anaphylactique rapportés avec ce médicament
Précautions
- Pas suffisamment de données en grossesse et allaitement
- Interactions possibles
Contre-indications
- Rarement présents

Posologie (adulte)
- 15 mg q4-6h PRN
Effets secondaires
- Constipation (plus fréquente par rapport aux autres opiacés)
- Étourdissements
- Somnolence
- Nausées et vômissements
- Sécheresse de la bouche
Précautions
- Femme qui allaite
- Attention, présence de métabolisateurs rapides (10% chez la population caucasienne et jusqu’à 30% chez la population de l’Afrique du nord).
Contre-indications
- Enfants < 12 ans
- Asthme et MPOC
- Hypertrophie bénigne de la prostate
- Hypothyroïdie
- Infarctus du myocarde
- Interactions fréquentes (transformé par le 2D6 en forme active)

*Étant donné le profil d’effets indésirables défavorable et la présence d’alternatives aussi efficaces (si pas plus) chez la population adulte, il y a très peu de cas où la codéine serait un choix optimal pour traiter la toux. Plusieurs avis suggèrent d'éviter d'utiliser la codéine dans le traitement de la toux étant donné les risques associés.

Combinaison : antihistaminique + décongestionnant

Plus grand grade d’efficacité que le DM pour le traitement de la toux due au rhume (cela vient juste montrer à quel point les produits pour la toux ne sont pas si efficaces).
Choix intéressant s’il y a présence de congestion ou d’écoulement nasal.
À noter que les antihistaminiques de 2ème génération n’ont pas d’effet antitussif.

Naproxen

Comme le traitement ci-haut, le naproxen a un plus grand grade d’efficacité que le DM pour le traitement de la toux due au rhume.
Choix intéressant s’il y a présence de douleur, d’inflammation, de maux de tête ou encore de myalgies.

MNPs

Pastilles non-médicamentées
- Diminution de l’irritation au niveau de la gorge. L'irritation engendre de la toux, qui, en retour, exacerbe l'irritation. Les pastilles permettent donc de briser le cercle vicieux.
Humidification de l'air
- Apaisement des voies respiratoires irritées
Bonne hydratation
- Engendre une formation de mucus plus facilement éliminable
- Attention de ne pas recommander davantage d’hydratation chez certains patients (insuffisance rénale et insuffisance cardiaque)
Miel
- Certaines études auraient démontré une efficacité chez la population pédiatrique
- Serait probablement dû à un apaisement au niveau du pharynx
- Ne pas recommander chez les enfants < 1 an
Sucer des bonbons ou des pastilles douces

Suivi

La plupart des antitussifs ont une action rapide et une amélioration doit être notée dans les minutes suivant la prise.
Toux post-IVRS
- Peut persister jusqu’à 3 semaines après l’IVRS.
Toux d’origine médicamenteuse
- La toux peut prendre de 1 à 4 semaines à se dissiper, mais peut persister jusqu’à 3 mois.