Production insuffisante de lait

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Production insuffisante de lait

Signes et symptômes

Les signes et symptômes d’une production insuffisante de lait ne sont pas toujours évidents.

Il est important de questionner la mère sur les habitudes des boires afin de bien cerner la gravité de la situation : retard pondéral, bébé excessivement somnolent, bébé qui tète plus de 45 minutes par tétée ou qui semble vouloir téter de façon continue, pleurs après les boires, etc. La plupart du temps, le problème est que le bébé n’obtient pas tout le lait disponible, et non pas que la mère ne produit pas suffisamment de lait. C’est souvent le cas du bébé « paresseux », qui devient somnolent lorsque le flux de lait diminue lors de l’allaitement. D’autres facteurs peuvent donner l’impression que la mère ne produit pas assez de lait, comme lors des poussées de croissance, où le bébé demande plus souvent le lait, ou encore après la diminution du volume des seins qui survient environ deux mois post-accouchement. Ceci peut laisser croire que le volume de lait diminue, mais la production de lait augmente en général. Dans tous les cas, il ne faut pas banaliser les inquiétudes des patientes et les référer vers les bonnes sources selon les symptômes d’alarme décelés.

Tableau 1 : Causes sous-jacentes de production insuffisante de lait
États de santé	Médicaments	Habitudes de vie
Chirurgie mammaire Anémie Troubles hypophysaires Hypothyroïdie Dépression/anxiété Fatigue Syndrome des ovaires polykystiques Nourrisson prématuré ou malade	Pseudoéphédrine Dérivés de l’ergot de seigle *Contraceptifs oraux (voir informations complémentaires ci-dessous) Vitamine B6 (> 600 mg) Diurétiques	Alcoolisme Tabagisme

Il y a une période d’infertilité présente après l’accouchement. L’inhibition de l’ovulation est assurée par la succion régulière du mamelon par le nourrisson (aménorrhée due à la lactation). L’allaitement comme méthode de contraception peut être utilisée jusqu’à 6 mois postpartum. Cependant, pour assurer une contraception optimale, certains critères doivent être comblés :
1. La femme n’est pas menstruée.
2. Il y a un intervalle entre les boires inférieur à 4h durant le jour et inférieur à 6h durant la nuit.
3. Les suppléments doivent représenter moins de 5-10% de l’apport du nourrisson.
4. Le bébé doit être âgé de moins de 6 mois.

*Lorsque ces quatre critères sont comblés, l’efficacité de la contraception est de 98%. À noter que l’utilisation d’un tire-lait peut diminuer l’efficacité de la contraception due à l’allaitement.

Utilisation d’une contraception à base de progestérone

En général, les progestatifs n’ont pas d’impact sur la production de lait. Dans les 72 heures suivant l’accouchement, une supplémentation en progestérone pourrait théoriquement entraver la diminution normale de la progestérone endogène, ce qui pourrait nuire à la production de lait. Néanmoins, une étude prospective n’a constaté aucun changement à l’allaitement lorsque les moyens de contraception contenant seulement de la progestérone étaient utilisés dans les 72 heures post-partum, ce pourquoi plusieurs lignes directrices, telles que la SOGC, recommandent de commencer les contraceptifs à base de progestérone seule directement après l’accouchement.
De plus, étant donné que le passage des hormones exogènes (progestérone et estrogènes) dans le lait maternel est très faible, on peut considérer que l’utilisation de contraceptifs durant l’allaitement n’entraîne pas d’effets indésirables chez le bébé.
En résumé, les contraceptifs à base de progestérone seule peuvent être commencés à n’importe quel moment après l’accouchement sans qu’il y ait interférence avec la lactogénèse et sans effet indésirable sur le nourrisson.

Contraceptif oral combiné (COC)

Les contraceptifs oraux combinés diminuent la production de lait et ne devraient pas, en théorie, être utilisés chez les femmes qui allaitent. Toutefois, dans le cas où un COC est utilisé en postpartum (habituellement chez les femmes qui n’allaitent pas), il est nécessaire de considérer le risque de thrombose veineuse profonde (TVP) versus les avantages retirés. En effet, le risque de TVP est élevé dans les 21 jours post-partum, puis diminue rapidement par la suite et atteint un niveau faible à 6-7 semaines. Le CDC recommande donc de ne jamais administrer de COC dans les 21 jours suivant l’accouchement. 42 jours après l’accouchement, l’utilisation des COC est généralement acceptable, mais un contraceptif contenant seulement de la progestérone est à privilégier chez les femmes qui allaitent. Les jours 21 à 42 postpartum sont une zone grise et il est nécessaire de balancer l’impact des COC sur le risque de TVP et sur l’allaitement.

Mises en garde

Gain de poids insuffisant chez le bébé (retard pondéral)
Cause médicale sous-jacente probable (voir Tableau 1 ci-dessus)
Allaitement pendant la grossesse

Traitements

Première ligne : Mesures non pharmacologiques

Stimuler le sein est le principe de base pour augmenter la production de lait à (au moins 8 fois par jour).
Plus le sein est vidé souvent, plus il produit du lait. En effet, plus le sein est vide, plus la vitesse de production du lait sera rapide. À l’inverse, plus le sein est plein, plus la vitesse de production est lente.
Utilisation d’un dispositif d’aide à l’allaitement (cathéter)
- Permet de favoriser la poursuite de l’allaitement. Il doit se placer sur le sein lors de la tétée.
Favoriser le contact peau à peau avec l’enfant
- Améliore la production du lait
Trucs pour favoriser l’écoulement du lait :
- Se détendre
- Faire un massage des seins
- Utiliser des compresses chaudes
- S’imaginer le bébé au sein
- Penser à votre bébé
- Se distraire en faisant autre chose (regarder la télévision…)
Si possible, cesser tout médicament interférant avec la production lactée
Aider la mère à avoir une mise au sein optimale (référer à une consultante en allaitement)

Deuxième ligne : Médicaments qui favorise la production lactée (galactagogues)

Galactagogues en vente libre
Galactagogues en prescription

	Fenugrec	Chardon bénit
Posologie	3 capsules TID (~1500 mg chaque capsule) = 9 capsules par jour	3 capsules TID ou 20 gouttes de la teinture TID
Effets indésirables	Odeur de sirop provenant de la peau et des urines, GI (flatulences, crampes, diarrhées), dyspnée, hypoglycémie, etc…	Irritation gastrique et nausées/vomissements
Précautions	Peut interagir avec les anticoagulants, antiplaquettaires et hypoglycémiants	Aucune connue
Contre-indications	Voir section « précautions »	Aucune connue
Commentaires	Utiliser les capsules au lieu des graines ou du thé afin d’assurer un dosage plus constant. L’effet se fait voir généralement au bout de 3 à 5 jours. Manque de données d’efficacité dans la littérature, mais demeure le principal PSN utilisé pour augmenter la production de lait.	Peut être utilisé en combinaison avec le fenugrec (moins de données d’efficacité que ce dernier). Il est possible que l’emballage indique que le médicament ne doit pas être pris chez les femmes qui allaitent à cause des petites quantités d’alcool que peut contenir le médicament, mais il ne faut pas se fier à cette mention.

*Autres PSN étudiés pour la production lactée, mais dont très peu de données encadrent leur utilisation : shatavari, levure de bière, feuilles de framboisier, spiruline, grande ortie, fenouil, galéga officinal, alfalfa, etc. Ces produits ne devraient pas être recommandés pour augmenter la production lactée. Par ailleurs, il a été clairement démontré qu’un polysaccharide contenu dans la levure de bière peut stimuler la sécrétion de prolactine, augmentant ainsi la lactogénèse. Cet effet n’est pas dû à l’alcool et les bières non-alcoolisées peuvent donc aussi stimuler la prolactine. Cependant, les résultats des études évaluant l’utilisation de bière en allaitement sont controversés, et une diminution de l’apport en lait par le nourrisson a parfois été observée (effet possiblement dû à l’alcool). Cette méthode ne peut donc pas être recommandée.

	Domperidone	Metoclopramide
Posologie	10-20 mg par voie orale TID	10 mg par voie orale TID
Effets indésirables	Généralement bien toléré	Céphalées Effets extra-pyramidaux Étourdissements Fatigue Somnolence Troubles intestinaux
Précautions	Interaction médicamenteuse avec CYP3A4 : Risque d’allongement de l’intervalle QT Présence de facteurs de risque d’évènements cardiaques : Faibles doses en début de traitement et augmentation progressive (recommandation Santé Canada). Envisager la surveillance de la fonction cardiaque (ECG) chez les patientes présentant un risque accru d’allongement de l’intervalle QT.	Durée de traitement limitée chez les femmes qui allaitent, puisque les femmes en post-partum sont plus à risque de dépression et ce médicament peut aggraver la situation.
Contre-indications	Grossesse Insuffisance hépatique modérée à sévère (ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique).	Mère avec antécédent de dépression (traverse la barrière hémato-encéphalique).

MNPs

Voir la section Traitements

Suivi

Les mesures non pharmacologiques doivent être recommandées chez toutes les patientes qui présentent une production de lait insuffisante. Un suivi peut être effectué 48 à 72 heures après leur application, et une référence vers une consultante en allaitement devrait être suggérée si les MNPs seules ne suffisent pas. Quant aux galactagogues, leur efficacité se fait voir à l’intérieur d’une semaine. Un suivi peut donc être effectué 5 à 7 jours suivant leur instauration.