Gastroentérite aiguё infantile

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Gastroentérite aiguё infantile

Signes et symptômes

La gastroentérite aiguё, communément appelée « gastro », est une infection inflammatoire du système digestif pouvant toucher les personnes de tout âge. Cependant, elle est davantage fréquente chez les nourrissons et les jeunes enfants. Chaque année, elle est responsable d’environ 220 000 hospitalisations aux États-Unis (semblable au Canada) et de 2 millions de décès dans le monde. L’infection est d’origine virale (celle qui sera abordée dans ce texte) dans 70% des cas, le rotavirus (surtout) et le norovirus étant les virus les plus communs. Certaines bactéries et protozoaires peuvent également être en cause. La gastroentérite aiguё est associée à la présence de diarrhées et de vomissements, ce qui explique sa complication majeure : la déshydratation. En général, les gastroentérites se résorbent en quelques jours et peuvent être gérées à la maison à l’aide de solutions de réhydratation orales (SRO). La plupart des cas ne nécessitent donc pas de consultation médicale. Toutefois, comme c’est une infection très contagieuse, les mesures de prévention de la transmission sont très importantes. La vaccination contre le rotavirus constitue le meilleur moyen de protéger les enfants contre la gastroentérite.

Signes et symptômes

Diarrhées : selles liquides, plus fréquentes et abondantes qu’à l’habitude;
Vomissements abondants;
Nausées;
Irritabilité, perte d’appétit;
Fièvre;
Durée moyenne des signes et symptômes: 3 à 5 jours. Il se peut que les selles ne reviennent normales qu’après 1 semaine. Reprise graduelle de l’appétit et du bien-être général.

Mises en garde

Présence de signes de déshydratation modérée à sévère (consulter le tableau 1 ci-bas)

Nourrissons < 6 mois ou < 8 kg

Présence de sang dans les selles ou dans les vomissements

Selles noires

Vomissements : > 6 à 7 fois par jour ou qui persistent > 4 à 6 heures

Diarrhée qui persiste après 7 jours

Maux de ventre qui s’aggravent

Histoire de naissance prématurée, conditions médicales chroniques ou maladie concomitante

Fièvre ≥ 38.5 ℃ accompagnant la diarrhée

Tableau 1 : Signes associés à la déshydratation
	Légère	Modérée	Sévère
Perte de poids corporel	< 5%	5-10%	> 10%
État mental	Normal	Somnolent, irritable	Léthargique
Soif	Normale ou augmentation légère (peut refuser les liquides)	Augmentation	Augmentation importante ou trop léthargique pour être capable de boire
Fréquence cardiaque	Normale à légèrement élevée	Élevée	Très élevée
Respiration	Normale	Normale ou augmentée	Profonde
Yeux	Normaux	Enfoncés	Très enfoncés
Larmes	Présentes	Diminution	Absentes
Bouche et langue	Normales à légèrement sèches	Sèches	Très sèches
Élasticité de la peau	Normale	Diminuée (pli cutané reprend sa forme en moins de 2 secondes)	Très diminuée (pli cutané reprend sa forme en plus de 2 secondes)
Larmes	Présentes	Diminution	Absentes
Fontanelle antérieure	Normale	Dépression	Dépression importante
Extrémités	Chaudes	Froides	Froides ou bleues
Fréquence des mictions	Diminution légère	Diminution	Diminution importante ou absence

Prévention

La gastroentérite est très contagieuse et elle peut se transmettre par contact direct (vomissements, selles) ou indirect (surfaces ou objets contaminés). Une personne infectée peut transmettre la gastro tant et aussi longtemps qu’elle a des symptômes, surtout lorsque ceux-ci sont les plus sévères, mais la transmission est possible jusqu’à 2 semaines après la disparition de ces derniers. Les mesures de prévention et de protection comprennent l’adoption de techniques d'hygiène et la vaccination.

Mesures d’hygiène :

Se laver les mains (personne infectée et son entourage) souvent, mais surtout :
- Après un vomissement;
- Avant de manger;
- Avant, pendant et après la préparation des repas;
- Avant d’allaiter ou de nourrir un enfant;
- Après avoir été aux toilettes ou avoir aidé un enfant à y aller;
- Après avoir changé la couche d’un enfant;
Désinfecter le siège de la toilette après que la personne infectée y soit allée;
Désinfecter les surfaces ou les objets qui pourraient avoir été contaminés par des vomissements et des selles;
Utiliser des couches super-absorbantes chez un bébé ou un jeune enfant afin de prévenir les fuites;
Préparer et nettoyer les biberons avec la meilleure hygiène possible.

Vaccination :

Comme le rotavirus est la cause majeure des gastroentérites, la vaccination contre le rotavirus constitue le meilleur moyen de protéger les enfants contre la gastro. Elle aide à prévenir la gastroentérite à rotavirus, à diminuer la sévérité de la maladie, ainsi qu’à prévenir les hospitalisations pouvant y être associées.

Le Programme Québécois d’Immunisation offre gratuitement les vaccins contre le rotavirus chez les nourrissons âgés de 2 à 7 mois.

Il existe deux vaccins oraux à virus vivant atténué contre le rotavirus au Canada : le Rotarix® et le RotaTeq®. Voici un tableau résumant le nombre de doses à administrer et l’âge d'administration :

Tableau 2 : Les vaccins contre le rotavirus et leur dosage
	Rotarix®	RotaTeq®
Nombre de doses totales	2 doses	3 doses
Âge recommandé	2 et 4 mois	2, 4 et 6 mois

L’âge minimal requis pour être éligible à la réception de la première dose est de 6 semaines. Il faut un intervalle minimal de 4 semaines entre chaque dose.

Dans le cas où l’enfant a déjà fait une gastroentérite à rotavirus, ce dernier bénéficierait quand même de l’administration du vaccin, puisque l’infection ne confère qu’une immunité partielle à son hôte.

Contre-indications à la vaccination contre le rotavirus :

Réaction allergique à une dose antérieure du vaccin;
Diagnostic de déficience immunitaire combinée grave;
Antécédent d’invagination intestinale (intussusception).

Traitement

Comme l’infection se résorbe elle-même dans la majorité des cas, aucun traitement curatif n’existe. Le traitement de la gastroentérite repose donc essentiellement sur la réhydratation et le contrôle des signes et des symptômes. Les énoncés ci-dessous indiquent la prise en charge recommandée.

La déshydratation est la complication la plus redoutée de la gastroentérite. Comme elle est due à la perte d’eau et d’électrolytes, les solutions de réhydratation orales (SRO) constituent la pierre angulaire de sa prévention et de son traitement. Il faut tenir compte de certains critères importants lorsqu’on choisit une SRO. Le ratio sodium:glucose recommandé est de 1:1 et l’Organisation Mondiale de la santé recommande une osmolalité d’environ 245 mOsm/L. Il existe plusieurs SRO disponibles sur le marché qui remplissent ces critères : Gastrolyte^MD, Hydralyte^MD (disponible en sucettes glacées), Pedialyte^MD (disponible en sucettes glacées) ou les marques commerciales des pharmacies. Les solutions pré-mélangées sont à favoriser aux préparations à dissoudre ou celles faites maison en raison du risque d’erreur lié à la préparation. Si présence de vomissements ou de diarrhées sans signe de déshydratation : Donner à l’enfant de la SRO après chaque vomissement ou selle molle à raison de :

Poids de l’enfant < 10 kg (ou < 2 ans) : 60 à 120 mL (¼ à ½ tasse)
Poids de l’enfant ≥ 10 kg (ou ≥ 2 ans) : 120 à 240 mL (½ à 1 tasse)

Si présence de signes légers de déshydratation (voir Tableau 1) : Sur une période de 4 heures, donner à l’enfant une quantité totale de SRO équivalente à 50 mL/kg. Répartir cette quantité totale en petites gorgées à donner à l’enfant aux 5 à 15 minutes. Si l’enfant est incapable de boire toute la solution, lui en donner le plus possible selon sa tolérabilité et son acceptabilité. Par la suite, compléter le traitement de réhydratation en donnant à l’enfant de la SRO après chaque vomissement ou selle molle, à raison de:

Poids de l’enfant < 10 kg (ou < 2 ans) : 60 à 120 mL (¼ à ½ tasse)
Poids de l’enfant ≥ 10 kg (ou ≥ 2 ans) : 120 à 240 mL (½ à 1 tasse)

Si présence de signes modérés à sévères de déshydratation (voir Tableau 1) : Consultation médicale requise. La déshydratation modérée peut être traitée avec une SRO, mais une évaluation médicale s’impose. La déshydratation sévère est une urgence immédiate qui requiert la réhydratation par la voie IV. Contre-indications de la SRO :

Vomissements soutenus malgré le traitement
Signes de déshydratation graves (voir Tableau 1)
Iléus paralytique
Malabsorption des monosaccharides.

Recettes de SRO maison : Les SRO fabriquées à la maison ne sont pas recommandées d’emblée en raison du risque d’erreur relié à la préparation. Cependant, elles peuvent être une alternative dans la mesure où il est impossible de se procurer une SRO en pharmacie pour des raisons de déplacement ou de coûts. Il est important d’informer les parents qu’une erreur dans la préparation peut entraîner des problèmes sérieux (ex. : trop de sel peut causer une hypernatrémie et trop de sucre peut aggraver les diarrhées). Voici deux recettes de SRO maison couramment recommandées. Il est important d’utiliser des cuillères ou des tasses à mesurer afin de respecter rigoureusement les différentes proportions des ingrédients et pour ainsi assurer la balance électrolytique des solutions. 1- Formulation recommandée par le Rehydratation Project :

5 mL (½ cuillère à thé rase) de sel
30 mL (2 cuillères à table) de sucre (ne surtout pas utiliser d’édulcorants artificiels)
1 L d’eau embouteillée ou bouillie puis refroidie

2- Formulation recommandée par l’Hôpital Sainte-Justine :

360 mL de jus d’orange non sucré
600 mL d’eau embouteillée ou bouillie puis refroidie
5 mL (½ cuillère à thé rase) de sel

Bien mélanger les ingrédients jusqu’à dissolution du sel et/ou du sucre. Conserver dans un endroit frais ou au réfrigérateur (une solution froide pourrait améliorer son goût). Jeter après 24 heures .

Afin de contrôler la fièvre et d’assurer le bien-être général de l’enfant, l’utilisation d’un antipyrétique peut être considérée. Toutefois, son usage repose sur une évaluation rigoureuse de l’état général de l’enfant. Comme une température corporelle élevée reflète la réaction de l’organisme à l’infection, il est important de ne pas masquer cette réaction dans le cas où elle ne devienne problématique. En effet, le fait de donner un antipyrétique risque d’empêcher l’identification d’une hausse de fièvre nécessitant potentiellement une consultation médicale, d’où l’importance de questionner sa pertinence. Lors du conseil au patient, le pharmacien est donc appelé à user de son jugement professionnel. L’utilisation d’un antipyrétique est raisonnable en cas de fièvre légère (mesure rectale > 38°C) pour aider au bien-être de l’enfant. Par ailleurs, une température corporelle ≥ 38.5°C (mesure rectale) est considérée comme un critère de référence au médecin chez la gastroentérite infantile. Cependant, dans le cas où l’enfant ne présente aucun autre critère d’alarme que celui-ci et qu’il ne présente pas de signe de déshydratation, une température > 38.5°C peut être tolérée si elle s’échelonne sur moins de 24 heures. Dans ce cas-ci, un antipyrétique ne devrait être utilisé qu’avec prudence accrue. L’emploi d’un médicament contre la fièvre requiert l’implication du parent. Ce dernier devra s’assurer que l’état de santé de son enfant ne se détériore pas lors du traitement. De plus, il est important que chaque dose d’antipyrétique soit précédée de la prise de la température de l’enfant. Enfin, si l’évaluation globale de l’enfant justifie l’utilisation du médicament discuté, le Tylenol^MD (acétaminophène) ou l’Advil^MD (ibuprofène) sont les molécules de choix aux dosages suivants.

Tableau 2 : Antipyrétiques
	Acétaminophène (1er choix)	Ibuprofène (2e choix)
Posologie	10 à 15 mg/kg/dose aux 4 à 6 heures (maximum 75 mg/kg/jour)	5 à 10 mg/kg/dose aux 6 à 8 heures (maximum 40 mg/kg/jour)
Effets indésirables	Généralement bien toléré	Généralement bien toléré, irritation et douleur gastriques possibles
Précautions	Rares	Utiliser sur une courte période
Contre-indications	Allergie à l’acétaminophène	Ulcère duodénal actif, prise concomitante d’AAS ou d’autres AINS, réaction allergique antérieure à un AINS

Afin de prévenir la déshydratation et d’assurer une réhydratation optimale, plusieurs méthodes sont à éviter. Les produits listés ci-dessous sont inappropriés, puisque leur balance électrolytique est insuffisante afin de permettre un apport liquidien équilibré.

Eau seule (risque de diminuer davantage l’osmolarité du sang);
Gatorade^®, G2^®, Powerade^® ou toute autre boisson énergisante non-alcoolisée;
Jus de fruits, jus d’oranges, jus de pommes ou tout autre jus;
Lait, lait au chocolat, pouding, yogourt ou tout autre produit laitier (sauf le lait maternel si le nourrisson est allaité);
Soupe Lipton^®, soupe en canne ou soupe maison.

À noter que les produits ci-haut sont considérés inappropriés pour la réhydratation seulement. Ils peuvent faire partie de l’alimentation normale de l’enfant pendant sa gastroentérite si celui-ci est capable de s’alimenter après le retour de son état d’hydratation normal. En effet, la poursuite de l’alimentation est désirée. L’usage de médicaments anti-diarrhéiques (Imodium^MD) ou anti-émétiques (Gravol^MD, Gravol gingembre^MD, etc.) n’est pas recommandé dans le traitement de la gastroentérite. Certains peuvent même aggraver la maladie et causer des effets indésirables chez les enfants. Comme la gastro est une infection, le pathogène - virus ou bactérie - responsable de cette infection doit être évacué. Le fait de donner un médicament empêchant ou réduisant l’évacuation des selles ou des vomissements ne ferait respectivement qu’empêcher ou retarder l’élimination du pathogène de l’organisme. Tel que mentionné plus haut, les antipyrétiques sont à utiliser avec prudence.

Probiotiques: L’utilisation de probiotiques pourrait aider à assurer un retour de la santé et de l’équilibre gastro-intestinal à la suite d’un épisode de gastroentérite virale. Les données recueillies à ce jour démontrent que certains probiotiques peuvent réduire la fréquence des selles d’environ 1 selle molle/jour ainsi que la durée de l’infection d’environ 1 jour (dose et souche dépendant). Les souches de bactéries recommandées et ayant démontré des bénéfices en gastroentérite infantile sont Saccharomyces boulardii (Florastor enfant^®) et Lactobacillus GG (Culturelle Kids^®). Leur utilisation devrait être entamée dès que l’enfant arrive à reprendre son alimentation, puisque leurs effets bénéfiques sont surtout présents si le produit est débuté dans les 48 heures suivant le début des symptômes de la gastroentérite virale. Contre-indications aux probiotiques :

Nourrissons et enfants gravement malades (ex : immunosupprimés);
Diarrhée bactérienne.

Réalimentation

Les enfants allaités devraient continuer à l’être tout au long de l’épisode de gastroentérite et ce, même durant la période de réhydratation. Il est possible d’alterner entre un boire au sein ou au biberon et une SRO.
Les enfants non déshydratés devraient continuer à s’alimenter normalement avec un régime adapté à leur âge. Éviter les aliments contenant du sucre ajouté, car ils peuvent aggraver les diarrhées.
Les enfants déshydratés devraient reprendre leur alimentation adaptée à leur âge dès la réhydratation rétablie à l’aide de la SRO.

MNPs

Voir section Traitements.

Suivi

En moyenne, la gastroentérite infantile dure moins d’une semaine. Cependant, dans certains cas, il est possible qu’un 7 à 10 jours s’écoule avant que les selles retrouvent une consistance et une fréquence normales. Si les symptômes persistent au-delà de cette période, il est important d’amener rapidement l’enfant consulter un médecin. Enfin, le suivi de la maladie discutée repose sur l’évaluation de la progression de l’état de santé de l’enfant, en s’assurant que celui-ci demeure hydraté en tout temps et que ses symptômes disparaissent progressivement, laissant place à son bien-être habituel. Il est primordial d’instaurer des mesures d’hygiène rigoureuses pour la durée complète de la gastroentérite afin de minimiser son risque de transmission auprès de l’entourage du jeune patient.

Auteurs

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Sabrina Duguay

Anne-Pascale Hudon