Physiopathologie

La constipation est un terme général qui signifie avoir de la difficulté à aller à la selle en raison de selles peu fréquentes, de selles difficiles à évacuer, ou les deux.

En pédiatrie, elle peut se manifester de différentes façons :

• Diminution de la fréquence des selles;
• Petites selles dures et sèches;
• Production de selles volumineuses et douleur à la défécation associée;
• Maux de ventre;
• Incontinence fécale (causée par la présence d’un fécalome).

La constipation est un problème assez fréquent chez les enfants. Les enfants de 6 mois à 4 ans sont les plus atteints. Il est toutefois rare qu’un bébé de moins de 2 mois soit constipé. La majorité des cas de constipation, soit 95% d’entre-eux, sont en fait des cas de constipation fonctionnelle. Ce type de constipation n’est dû à aucune cause organique, par exemple une maladie (ex.: fibrose kystique, malformation anatomique, désordre métabolique, maladie de Hirschsprung, etc.) ou la prise de médicaments (ex.: suppléments de fer, antiacides, phénobarbital, etc.)

La plupart du temps, la constipation chez les enfants est causée par:

• Un apport insuffisant en fibres ou en liquides;
• Des modifications dans l’alimentation (ex.: changements dans les préparations pour nourrissons, introduction des aliments solides, etc.);
• Un stress émotionnel ou physique (déménagement, apprentissage de la propreté, début de l’école, examen en classe, etc.).

La constipation fonctionnelle est provoquée par la résistance de l’enfant à aller la selle. Cet entêtement est principalement dû à la peur de l’enfant de ressentir de la douleur lors de la défécation. Il en vient donc à retenir son envie, ce qui, à la longue, provoque les symptômes de la constipation et pouvant aller jusqu’à la formation de fécalomes.

Les périodes de la vie où un enfant est le plus à risque de souffrir de constipation sont:

1. Lors de l’introduction des aliments solides (vers 6 mois);
2. Lors de l’apprentissage de la propreté;
3. Au début de l’école.

Un enfant constipé peut avoir une diminution de son appétit ou une sensation de satiété précoce. La constipation peut aussi entraîner les complications suivantes : fissures anales, rétention fécale, impaction fécale (fécalome), incontinence fécale, constipation chronique, baisse de l’estime de soi, isolement social, perturbation familiale. Par ailleurs, la persistance de la constipation peut mener à une perte de poids chez l’enfant, laquelle situation est indésirée. Toutefois, en l’absence de signaux d’alarme décrits à la prochaine partie, la constipation est une affection bénigne et transitoire pour la majorité des enfants.

Afin de déterminer s’il y a présence de constipation, il est important de s'informer quant à la fréquence usuelle de selles de l’enfant en question, car il existe une variation interindividuelle importante. Le nombre de selles évacuées par jour est habituellement fonction de l’âge. Toutefois, il dépend aussi souvent de l’enfant en tant que tel. Certains enfants iront à la selle chaque jour, tandis que d’autres peuvent ne pas y aller pour quelques jours, voir plusieurs jours.

Le traitement de la constipation fonctionnelle comprend le traitement de désimpaction (si présence de fécalome) et le traitement de maintien (pour tous les enfants).

Le traitement de désimpaction consiste à administrer des laxatifs par voie orale ou rectale (voir Tableau 3), selon la préférence des parents ou de l’enfant. Quant au traitement de maintien, il implique l’éducation des parents, les changements de comportement, les modifications alimentaires et les laxatifs au besoin.

Éducation :

Il est important d’éduquer les parents à propos du mécanisme de la constipation fonctionnelle et des comportements qui lui sont associés:

• Lorsque les selles atteignent le sphincter anal externe, l’envie de déféquer survient. Cependant, si l’enfant se retient, l’envie disparaît. Plus la selle reste dans le rectum longtemps, plus elle durcit et plus elle risque de devenir un fécalome. Ceci est dû à la réabsorption de l’eau contenue dans les selles par le côlon. Voici les comportements caractéristiques d’un enfant qui retient son envie de déféquer:
  • Accroupissement, balancement d’un côté à l’autre, marcher sur la pointe des pieds, se croiser les jambes, s'asseoir avec les talons aux fesses, retenir son souffle.
• Les périodes où l’enfant est le plus prédisposé à la constipation fonctionnelle sont lors de l’introduction des aliments solides, lors de l’apprentissage de la propreté et au début de l’école.
• Il faut rassurer les parents et apporter du positivisme à la situation. La prise en charge de la constipation fonctionnelle se fait sur une longue période et nécessite un travail d’équipe de la part des parents et des professionnels de la santé. Les objectifs doivent être réalistes et la patience est de mise.

Changements de comportement :

Les changements de comportements en lien avec la défécation font partie intégrale du traitement et de la prévention de la constipation fonctionnelle chez l’enfant. Voici les grandes lignes:

• Asseoir l’enfant sur la toilette 1 à 2 fois par jour pendant 3 à 10 minutes;
• Utiliser un tabouret afin que l’enfant puisse monter ses pieds. Cela permet d’augmenter la pression intra-abdominale et ainsi faciliter la défécation;
• Ne pas punir l’enfant s’il ne réussit pas à évacuer une selle ou s’il n’applique pas ce comportement adéquatement;
• On peut féliciter ou récompenser l’enfant qui a fait l’effort d’adopter ce comportement.

Mesures alimentaires :

Un régime alimentaire équilibré, de même un apport en fibres et en liquide suffisant peuvent aider à prévenir et à traiter la constipation. Voici quelques mesures alimentaires à respecter:

• Consommer suffisamment de fibres. L’apport en fibre recommandé par l’American Academy of Pediatrics est de 0.5 g/kg/jour (max 35 g/jour).
• Donner des jus de fruits riches en sorbitol à l’enfant: jus de pruneaux, de pommes, ou de poires.
• Chez les enfants en âge de consommer des aliments entiers, augmenter l’apport en aliments riches en fibres : céréales, abricots, prunes, pêches ou autres fruits crus, pois, haricots, dattes, figues, raisins, céleri, choux-fleur, brocoli, choux.
• Chez les enfants plus âgés, il est recommandé d’augmenter l’apport en eau. On recommande de boire environ 60 mL de liquide (autres que des produits laitiers) pour chaque gramme de fibres consommées.
• L’utilisation de suppléments de fibres tels Metamucil® ou Benefiber® n’est pas appuyée par la littérature ni recommandée.
• Éviter un apport excessif en produits laitiers, car ils peuvent causer de la constipation.
  • Il n’est pas indiqué d'éliminer tous les produits laitiers de l'alimentation afin d’améliorer la constipation réfractaire, mais chez les enfants ne répondant pas aux mesures pharmacologiques ni aux changements de comportement, on peut envisager de retirer les produits laitiers pour une période limitée sous l’avis d’un médecin seulement.

Nourrisson :
Chez les bébés < 12 mois, il faut faire preuve de vigilance lorsqu’on détermine la présence d’un problème de constipation et s’assurer que la cause n’est pas organique.

• Le PEG est bien toléré, efficace et sécuritaire à une dose de 0.8 g/kg/jour chez les nourrissons < 18 mois.
• Il est possible d’utiliser le lactulose ou des suppositoires de glycérine (voir Tableau 2).
• L’huile minérale est contre-indiquée (risque d’aspiration bronchique et de pneumonie).
• Les laxatifs stimulants (senné, bisacodyl) et les lavements sont à éviter.

Le suivi de la constipation consiste à s’assurer que la consistance des selles et la fréquence de défécation de l’enfant reviennent à la normale sans qu’il n’y ait dégradation de la condition ou apparition de signaux d’alarme. La constipation fonctionnelle d’un enfant disparaîtra au fur et à mesure que celui-ci sera éduqué sur l’aspect normal de la défécation et qu’il assimilera le comportement à avoir face à cette activité. En parallèle, le suivi repose également sur l’adoption et le maintien de bonnes habitudes de vie et d’une alimentation équilibrée, comprenant un apport en eau et en fibres satisfaisant. Si présence d’un traitement de maintien (ex.: PEG), celui-ci doit être poursuivi jusqu’à régularisation des selles et que l’enfant n’éprouve plus de difficulté à déféquer. Cela peut prendre plusieurs mois.